口腔診断科は、初診で外来にいらっしゃった患者さんを適切な専門外来に振り分けるための、口頭での質問、 X線撮影などによる「診査・診断」を主に行っています。
明海大学付属明海大学病院では月曜日から土曜日まで新患の受付を行っています。

この際、患者さんには下記の問診表の記入をしていただいております。御参考ください。 口腔診断科では、このほかにも一般的な歯科診療も行っております。



                                       年 月 日

カルテ番号    M・T・S・H・年 月 日生   歳     男・女  未婚・既婚  職業〔あり: 、なし:  〕

質問に対して ハイ・イイエ どちらかをOで囲んで下さい。 説明があれば、空白の所に記入して下さい。


1.歯があなたの健康に影響していると思いますか。………………………………………… ハイ  イイエ

2.自分の歯の外観に不満をもっていますか。………………………………………………… ハイ  イイエ

3.歯科治療を受けるとき不安な気持ちになりますか。……………………………………… ハイ  イイエ

4.食物をかみにくいですか。…………………………………………………………………… ハイ  イイエ

5.現在、医者にかかっていますか。…………………………………………………………… ハイ  イイエ

6.現在、何か薬を使用していますか。………………………………………………………… ハイ  イイエ

7.去年、健康診断を受けましたか。…………………………………………………………… ハイ  イイエ

8.去年、健康状態に中に変化がありましたか。……………………………………………… ハイ  イイエ

9.数カ月前から、理由もないのに、体重が減少してきましたか。………………………… ハイ  イイエ

10.生命にかかわるような病気をしたことがありますか。…………………………………… ハイ  イイエ

11.入院をしたことがありますか。……………………………………………………………… ハイ  イイエ

12.大手術を受けたことがありますか。………………………………………………………… ハイ  イイエ

13.輸血をされたことがありますか。…………………………………………………………… ハイ  イイエ

14.次の病気にかかったことがありますか。…………………………………………………… ハイ  イイエ    

リウマチ熱     ハイ  イイエ     結核   ハイ イイエ    慢性関節リウマチ  ハイ  イイエ              性病   ハイ イイエ    黄痕        ハイ  イイエ   狭心症  ハイ イイエ    糖尿病       ハイ  イイエ              卒中   ハイ イイエ   高血圧症      ハイ  イイエ                         

15.心雑音がありますか。…………………………………………………………………… ハイ  イイエ

16.ぜんそく、花粉症にかかったことがありますか。………………………………………… ハイ  イイエ

17.じんま疹や発疹の出たことがありますか。…………………………………………………ハイ  イイエ

18.次の薬により異常反応を起こしたことがありますか。                          

鎮痛剤       ハイ  イイエ             抗炎症剤  ハイ イイエ    抗生剤       ハイ  イイエ     睡眠薬   ハイ イイエ    ヨード       ハイ  イイエ             その他の薬 ハイ イイエ


19.歯科麻酔で異常反応を起こしたことがありますか。………………………………………ハイ  イイエ

20.傷口から血が出て長時間とまらないことがありましたか。……………………………… ハイ  イイエ

21.顔やあごに外傷を受けたことがありますか。………………………………………………ハイ  イイエ

22.口びるや口内の腫瘍などで、外科手術や放射線療注をされたことがありますか。…… ハイ  イイエ

23.頭痛がよく起こりますか。……………………………………………………………………ハイ  イイエ  

※裏面の質問に対してもお答え下さい。  


明海大学病院口腔診断科